こちらの申込フォームよりお申込みいただいた後、数日中にでんきの科学館(Tel:052-201-1026)より確認のご連絡をいたします。
なお、場合によってはご希望に添えない可能性もございますので、あらかじめご了承願います。
お申込み前に以下のURLより注意事項をご確認ください。
学校名(必須)
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記入例:名古屋市立ちゅうでん小学校
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学年(必須)
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(注)出前教室は小学校3年生以上が対象です。
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クラス数(必須)
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クラス内訳
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記入例:1組29名、2組28名、3組27名
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実施希望日
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記入例:2024年7月20日
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第2希望
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第3希望
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希望時間帯
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記入例:1.3時間目 10時45分~11時30分 2.4時間目 11時40分~12時25分
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2
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3
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4
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実施メニュー(必須)
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実施教室・階
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- 実施教室
(必須)
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自由記述
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階(必須)
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実施場所 郵便番号(必須)<半角数字で入力>
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記入例:4618680(ハイフンなし)
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実施場所 住所(必須)
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(注)愛知・岐阜・三重・長野・静岡(富士川以西)のみ実施可能
- 都道府県
(必須)
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市区町村名まで(必須)
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番地まで(必須)
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施設名など
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申込者のお名前(必須)<全角で入力>
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記入例:中電 花子
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申込者のフリガナ<全角カタカナで入力>
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記入例:チュウデン ハナコ
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申込者 電話番号(必須)<半角数字で入力>
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記入例:0529518211(市外局番から、ハイフンなし)
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申込者 FAX番号<半角数字で入力>
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記入例:0529518211(市外局番から、ハイフンなし)
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申込者 メールアドレス(必須)
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記入例:chuden.tarou@chuden.co.jp
(注)自動返信メールはこちらのメールアドレスにお送りいたします。
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連絡の取れる時間帯(必須)
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その他ご要望など
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