出前教室申込フォーム

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こちらの申込フォームよりお申込みいただいた後、数日中にでんきの科学館(Tel:052-201-1026)より確認のご連絡をいたします。
なお、場合によってはご希望に添えない可能性もございますので、あらかじめご了承願います。
お申込み前に以下のURLより注意事項をご確認ください。

学校名(必須)

記入例:名古屋市立ちゅうでん小学校

学年(必須)

(注)出前教室は小学校3年生以上が対象です。

クラス数(必須)
  • クラス
クラス内訳

記入例:1組29名、2組28名、3組27名

実施希望日

記入例:2024年7月20日

  • 第1希望 (必須)
  • 第2希望
  • 第3希望
希望時間帯

記入例:1.3時間目 10時45分~11時30分 2.4時間目 11時40分~12時25分

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
実施メニュー(必須)
実施教室・階
  • 実施教室 (必須)
  • 自由記述(その他を選択した場合)
  • (必須)
実施場所 郵便番号(必須)<半角数字で入力>

記入例:4618680(ハイフンなし)

実施場所 住所(必須)

(注)愛知・岐阜・三重・長野・静岡(富士川以西)のみ実施可能

  • 都道府県 (必須)
  • 市区町村名まで (必須) 記入例:名古屋市東区
  • 番地まで (必須) 記入例:東新町1
  • 施設名など
申込者のお名前(必須)<全角で入力>

記入例:中電 花子

申込者のフリガナ<全角カタカナで入力>

記入例:チュウデン ハナコ

申込者 電話番号(必須)<半角数字で入力>

記入例:0529518211(市外局番から、ハイフンなし)

申込者 FAX番号<半角数字で入力>

記入例:0529518211(市外局番から、ハイフンなし)

申込者 メールアドレス(必須)

記入例:chuden.tarou@chuden.co.jp

(注)自動返信メールはこちらのメールアドレスにお送りいたします。

  •  (確認のため再入力)
連絡の取れる時間帯(必須)
その他ご要望など

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